一、四平市腫瘤醫(yī)院是：城市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；

                                                       城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；

                                                       跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構；

                                                       四平市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構；

                                                       城鄉(xiāng)居民大病保險定點醫(yī)療機構；

                                                       四平市特藥定點醫(yī)療機構；

                                                       四平市扶貧定點醫(yī)療機構；

                                                       四平市職工門診慢病、特病認定及治療醫(yī)院；

                                                       四平市城鄉(xiāng)居民門診特病認定及治療醫(yī)院。

二、我院開展直報的醫(yī)保類別有：職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、學生醫(yī)保、靈活就業(yè)醫(yī)保、抗戰(zhàn)老兵醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、低保補償、跨省異地就醫(yī)醫(yī)保。

三、我院開展直報的地區(qū)有：四平市（鐵東、鐵西）、梨樹縣、雙遼市、伊通滿族自治縣（職工）、鐵路醫(yī)保、跨省異地就醫(yī)（異地平臺轉診）醫(yī)保。

四、各類醫(yī)療保險報銷比例：

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

1） 住院起付金500元，去除自費及先付比例后可核算金額按照以下比例報銷：

在職職工報銷比例：85%，退休職工報銷比例：87%。

年度內統(tǒng)籌報銷金額：8萬元。

2）大額補償辦法：

    1—30000元，在職比例80%(退休82%)，最高限額在職24000（退休24600）

30001—60000元，在職比例85%（退休87%）最高限額在職25500 (退休26100)

60001—120000元，在職比例90%(退休92%),  最高限額在職54000 (退休55200)；

120000元以上，補償比例在職95%（退休97%），最高限額在職76500（退休74100）

年度內大額保險報銷金額18萬元。

職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌+大額醫(yī)?？倛箐N額26萬元。

   2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

1） 住院起付金：1000元，去除自費及先付比例后可核算金額按照以下比例報銷：

1001—30000元     報銷比例70%；

30001—60000元    報銷比例75%；

60001元以上       報銷比例80%。

2. 城鄉(xiāng)居民大病報銷比例：

    起付金10000，低保及扶貧對象起付金3000，

1—1萬區(qū)間補償比例60%；

10001—20萬區(qū)間每增加1萬提高1%比例；

20萬以上補償比例80%；

年度大病補償最高限額30萬

3. 低保補償比例：

   0—1500      補償比例20%

   1500—4000   補償比例30%

   4000—10000  補償比例50%

   10000以上    補償比例70%

   年度內低保補償最高限額2萬元

五、轉診要求：

1、無需轉診：

1）四平、梨樹、雙遼、伊通職工醫(yī)保患者；

2）四平市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者(鐵東區(qū)、鐵西區(qū))；

3）吉林省鐵路醫(yī)保患者

2、需要轉診

1）城鄉(xiāng)居民除四平市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保外都需轉診，如梨樹、雙遼、伊通、公主嶺、西豐、昌圖、省內其他地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、省外其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等

2）異地就醫(yī)醫(yī)?；颊?/span>(異地平臺轉診）

3、轉診及登記時間要求：直報、非直報的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、異地就醫(yī)醫(yī)保要求住院前轉診，直報的醫(yī)保（職工、城鄉(xiāng)居民）患者要求3個工作日內進行醫(yī)保系統(tǒng)登記。

六、登記要求：

1、直報醫(yī)?；颊咦≡簳r請患者及家屬在住院第一時間到1號樓（門診樓）1樓6號醫(yī)保窗口辦理醫(yī)保登記，夜間住院或因證件不全未能在第一時間辦理醫(yī)保登記的，可于住院3日內補辦醫(yī)保登記手續(xù)，遇節(jié)假日登記時限順延，超期登記原則上自費；如有特殊原因必須在醫(yī)保局備案登記。

2、住院登記流程：患者或家屬持住院證到1號樓1樓2號窗口辦理住院手續(xù)，然后到療區(qū)住院，醫(yī)生詢問患者是否有醫(yī)療保險，請其出示身份證、醫(yī)保卡等，醫(yī)生核對病人及證件，人證相符后，填寫醫(yī)保身份確認書，患者或家屬持身份確認書、醫(yī)?？?、身份證到1號樓1樓6號醫(yī)保窗口辦理醫(yī)保登記。醫(yī)保登記后，登記人員在身份確認書上加蓋醫(yī)保印章，同時在HIS系統(tǒng)中轉換患者的醫(yī)保身份，囑病人或家屬將身份確認書交由醫(yī)生存于病歷中。

3、異地就醫(yī)（異地平臺轉診）患者登記要求同直報醫(yī)保

七、基本醫(yī)療保險不予報銷的情況：

1）各類直報患者，如未按要求及時到我院醫(yī)保窗口辦理入網(wǎng)登記的，就醫(yī)費用不予報銷。

2）由于違法、犯罪、打架、斗毆、酗酒、交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、麻醉品成癮、戒毒、工傷、故意自殺、自殘以及其他責任事故引發(fā)的一切醫(yī)療費用，各類醫(yī)療保險不予補償。

3）不符合住院標準如：單純住院檢查、單純口服藥治療、住院不足24小時的日間病歷（特殊情況除外）等就醫(yī)費用不予報銷

4）其他自費診療項目包括：病歷工本費、院外會診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、外聘醫(yī)生手術附加費、就（轉）診交通費、急救車費、各種美容、健美及非功能性整容矯形手術費；各種健康體檢、婚前體檢、預防保健性診療項目；準分子激光治療；各種矯正、保健、自用按摩、康復性器具；省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；各類器官或組織移植的器官或組織源；用血時所收取的押金、補償金管理費；不遵醫(yī)囑、拒不出院、掛名、冒名住院所發(fā)生的費用；各類醫(yī)療保險藥品、診療目錄以外的藥費、診療項目；超出省物價規(guī)定的普通床位收費標準以外的費用（如：包床費、包房費、隨員椅費）等等。

5）臨床醫(yī)護注意甄別參保人員的病情及治療是否屬于醫(yī)療保險支付范圍的情況，對不能確定的病情，如：外傷性質，不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院、登記，醫(yī)生（門診、住院醫(yī)師）如實記錄病史，嚴禁弄虛作假，并及時與醫(yī)保科聯(lián)系。

八、特藥管理

1）特藥準備資料

a.患者身份證、醫(yī)?？ㄔ皬陀〖唤鼉赡陜炔v復印件；支持診斷及特藥限定支付范圍的必檢項目，如：病理診斷、影像報告、基因檢測、免疫組化等；

b.根據(jù)患者提供病歷資料醫(yī)生出具的門診診斷書；

c.特藥醫(yī)師填寫“特藥使用申請表”一式兩份，然后到醫(yī)院醫(yī)?？频怯泜浒?。

d.按“特藥使用申請表”上填寫的評估時間如期評估并填寫“特藥使用評估表”（超期評估取消患者特藥待遇）

2）自付及報銷比例

自付比例：職工醫(yī)保特藥自付比例25%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特藥自付比例35%，少數(shù)幾個品種自付10%，合規(guī)醫(yī)藥費支付比例同其他住院。

3）門診特藥：

申請備案及評估同住院，自付比例同住院，2021年職工、城鄉(xiāng)居民門診特藥在特藥定點醫(yī)院直接結算報銷。職工門診特藥無起付線，支付比例80%；城鄉(xiāng)居民門診特藥年度起付線1000元，支付比例同住院；外市縣城鄉(xiāng)居民門診特藥診療前需要辦理轉診手續(xù)。

九、門診特?。?/span>

1、職工門診特?。?/span>

1）特病備案資料：

a.職工門診特病申請表3張（3張小二寸照片）

b.門診診斷書原件及復印件1份

c.相關病理、影像報告復印件2份（梨樹病歷復印件1份）

d.身份證和醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?/span>2份，代辦人身份證原件及復印件2份

2）報銷流程：醫(yī)院醫(yī)?？茖徟鷤浒负?，患方攜帶備案材料去參保地醫(yī)保經辦機構審批備案，審批通過后回醫(yī)院醫(yī)?？茍箐N。

2、城鄉(xiāng)居民門診特?。?/span>

1）特病備案資料：

a.城鄉(xiāng)居民門診特病申請表2張（2張小二寸照片）（外市縣申請表、照片3張）

b.門診診斷書原件及復印件1份

c.相關病理、影像報告復印件1份（外市縣兩份）

d.身份證和醫(yī)保卡原件及復印件1份（外市縣兩份），代辦人身份證原件及復印件1份（外市縣兩份）

e.2年內病歷復印件1份（外市縣兩份）

2）報銷流程：醫(yī)院醫(yī)保科審批備案，登記上傳特病信息后，四平市醫(yī)保患者在醫(yī)院直接報銷；外市縣患者攜帶備案材料回參保地醫(yī)保經辦機構辦理審批及轉診手續(xù)，然后回醫(yī)院醫(yī)?？茍箐N。

十、職工門診慢病

1、特病備案資料：

1）職工慢病申請表2張（2張小二寸照片）（梨樹3張申請表3張照片）

2）門診診斷書原件1張（梨樹原件、復印件各1張）

3）2年內的病歷復印件1份（梨樹2份）；

4）相關的病理、影像報告復印件1份（梨樹2份）；

5）身份證和醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?/span>1份（梨樹2份）、代辦人身份證原件及復印件1份（梨樹2份）

2、報銷流程：醫(yī)院醫(yī)?？茖徟鷤浒?，登記上傳慢病信息，待醫(yī)保經辦機構審批通過后，在醫(yī)院直接報銷。

醫(yī)保政策咨詢電話：0434—3125097